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Registro Completo

Complete sus datos paso a paso para agilizar su atención en Mi Coche Salud.

1. Datos Personales

Tipo Documento *

Número *

Nombres *

Apellidos *

Fecha de Nacimiento *

Género *

Grupo Sanguíneo *

Estado Civil *

Nivel Estudio *

Ocupación *

2. Contacto y Trámite

Celular *

Teléfono Fijo

Correo Electrónico *

Dirección *

Ciudad *

Departamento *

EPS *

Tipo de Servicio *

Trámite *

Categoría *

Total a Pagar (CRC) $ 0 COP

3. Emergencia y Cuestionario

En caso de emergencia llamar a: *

Teléfono Emergencia *

Parentesco *

4. Evaluación de Salud (Marque Sí o No)

Importante: Todas las preguntas de esta sección son de respuesta obligatoria y tienen implicaciones directas sobre su aptitud médica para el certificado RUNT. Responda con total sinceridad.

¿Ha perdido la visión? *

Sí No

¿Ve bien de lejos? *

Sí No

¿Ve bien de cerca? *

Sí No

¿Tiene problemas de equilibrio? *

Sí No

¿Dificultad para escuchar? *

Sí No

¿Enfermedad psiquiátrica? *

Sí No

¿Trastornos de sueño? *

Sí No

¿Toma medicamentos diario? *

Sí No

¿Cuál medicamento?

¿Infarto / Enfermedad cardiaca? *

Sí No

¿Hipertensión? *

Sí No

¿Diabetes? *

Sí No

¿Cáncer? *

Sí No

¿Asma? *

Sí No

¿Alergias? *

Sí No

¿Usa lentes o gafas? *

Sí No

¿Usa audífonos? *

Sí No

5. Antecedentes Clínicos Detallados

Para garantizar la seguridad en su proceso de evaluación, es obligatorio detallar su historial clínico. Si no tiene antecedentes en alguna categoría, escriba "N/A" o "Ninguno".

¿Tiene antecedentes relevantes de Salud? *

¿Ha tenido cirugías? *

Otros Detalles de Salud

Prótesis / Mat. Apoyo

Dispositivos Médicos

Condición Especial

Otros

6. Finalizar Registro

¿Es usted una persona con discapacidad, embarazada, o con bebé en brazos? *

SÍ NO

Definir Contraseña *

He leído y acepto los Términos y Condiciones Acepto la Política de Datos Personales

7. Agendar Evaluación Médica (CRC)

Regla de Agendamiento:

Favor presentarse 15 minutos antes con su documento original.

Seleccione la Fecha *

Horas Disponibles *

No hay horarios disponibles para esta fecha.

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